胆固醇

胆固醇：功能、临床表现与膳食来源

1. 引言

胆固醇是一种甾醇脂质，在人体生理中发挥关键作用。虽然常因其与心血管疾病（CVD）的关联而被诟病，但胆固醇对于细胞完整性、激素合成、胆汁酸形成以及维生素 D产生都是不可或缺的。对其益处、病理后果及膳食来源进行细致理解，对临床医生、研究人员和公共卫生从业者都至关重要。

2. 胆固醇的生理功能

功能 机制 临床相关性
膜结构 有助于维持细胞膜流动性，并形成脂筏，组织信号蛋白。 膜胆固醇改变可影响受体功能和离子运输，从而影响神经兴奋性与心脏传导。
类固醇激素前体 7‑脱氢胆固醇 → 前列酮 → 黄体酮、皮质醇、醛固酮、雌激素及雄激素。 激素缺乏（如肾上腺功能不全）可能源于胆固醇供应受限。
胆汁酸合成 肝脏将其转化为胆盐和脱氧胆盐，用于肠道脂质乳化。 胆汁淤积或胆管阻塞可导致胆固醇酯堆积与胆结石形成。
维生素 D产生 皮肤中的7‑脱氢胆固醇吸收UVB → 前维生素 D3 → 维生素 D3。 维生素 D缺乏与骨骼疾病、免疫功能障碍及CVD风险升高相关。

3. 胆固醇稳态

机体通过摄入、合成、吸收、运输和排泄的平衡来维持胆固醇水平。

  1. 摄入

    • 膳食胆固醇：约200–300 mg/天，来源于动物产品（蛋黄、肉类、乳制品）。
    • 植物甾醇/斯坦醇与胆固醇竞争吸收，可将血浆水平降低至10%。

  2. 合成

    • 肝脏HMG‑CoA还原酶为限速酶；他汀类药物抑制该步骤，减少LDL产生。

  3. 吸收

    • 小肠内微胶束形成促进胆固醇被上皮细胞通过NPC1L1转运蛋白摄取。

  4. 运输

    • 低密度脂蛋白（LDL） 将胆固醇输送至外周组织。
    • 高密度脂蛋白（HDL） 介导逆向胆固醇运输，将过剩胆固醇运回肝脏排泄。

  5. 排泄

    • 肝脏分泌胆汁酸；粪便中排出甾体中间体及直接胆固醇。

4. 胆固醇失调的临床表现

4.1 高胆固醇血症

症状/疾病 病理生理学 诊断标志
动脉粥样硬化性心血管病 LDL 氧化 → 内皮功能障碍 → 炭疽形成。 升高的 LDL‑C、总胆固醇；低 HDL‑C；高非HDL‑C。
黄瘤 胆固醇在皮肤和腱中沉积。 体格检查：肘部或跟腱处出现黄色斑块。
家族性高胆固醇血症（FH） LDL受体、ApoB、PCSK9基因突变 → 清除功能障碍。 基因检测；显著升高的 LDL‑C (>190 mg/dL)。

4.2 低胆固醇血症

  • 低 HDL‑C：与心血管疾病和代谢综合征相关死亡率增加。
  • 严重低胆固醇血症（罕见）：可抑制激素合成，导致肾上腺功能不全或不育。

4.3 胆固醇失衡的继发性原因

原因 机制 临床备注
高饱和脂肪饮食模式 上调肝脏 LDL 受体活性并降低清除率。 地中海饮食可降低 LDL‑C；西方饮食则升高。
肥胖、胰岛素抵抗 脂肪组织分泌炎症细胞因子，改变脂质代谢。 减重可改善 HDL‑C 并降低 LDL‑C。
酒精摄入 过量酒精升高 VLDL 合成 → 高三酰甘油血症。 适度饮用可能提高 HDL‑C；大量使用则恶化脂质异常。

5. 胆固醇的膳食来源

不同食品中的胆固醇含量差异显著：

食品类别 每100 g 的典型胆固醇含量 (mg)
蛋黄 ~186
内脏肉（肝、肾） 300–500
贝类（虾、蟹） 150–200
红肉（牛肉、羊肉） 70–80
禽肉（鸡胸肉） 60–70
乳制品（全脂牛奶、奶酪） 30–50
植物性食品 <5 (除强化产品外)

5.1 烹饪方法的影响

  • 烧烤或炙烤 可氧化脂质，形成有害物质。
  • 蒸煮和水浴 保留胆固醇含量，但可减少脂溶性维生素流失。

5.2 胆固醇管理的功能食品

食品 活性成分 证据
燕麦与大麦（β‑葡聚糖） 可溶纤维结合胆汁酸，降低 LDL‑C ~5–10%。 30项 RCT 的荟萃分析。
大豆蛋白 与胆固醇竞争吸收；降低 LDL‑C ~3–6%。 2022 年系统综述。
植物甾醇/甾烷酯酯化物 阻断肠道胆固醇摄取；可降低 LDL‑C 高达10%。 FDA 批准的功能食品声明。

6. 临床建议

  1. 筛查

    • 男性和女性在20–30岁时进行空腹血脂谱检查，若正常则每5年复查；若升高或高危人群则每年复查。

  2. 生活方式调整

    • 采用地中海式饮食，富含水果、蔬菜、全谷物、坚果、豆类、鱼类和橄榄油。
    • 将饱和脂肪限制在总热量的 <7%；用不饱和脂肪替代（如菜籽油、葵花籽油）。
    • 鼓励每周 ≥150 分钟中等强度有氧运动。

  3. 药物治疗

    • 他汀类药物仍是降低 LDL‑C 的首选。
    • 当目标未达成时，可加用 PCSK9 抑制剂和依折麦布。
    • 在特定脂质异常（如甘油三酯升高）中考虑胆汁酸结合剂或纤维蛋白酶抑制剂。

  4. 患者教育

    • 说明膳食胆固醇仅对血浆水平影响有限；重点关注整体脂肪质量。
    • 讨论功能性食品和补充剂的作用，确保建议基于证据。

7. 结论

胆固醇是一把双刃剑：它是维持生命必需的生化通路所必需的，同时在失调时也能驱动心血管病理。对其生理功能、临床后果和饮食来源的全面理解，使临床医生能够平衡治疗干预与预防策略。持续研究胆固醇代谢将完善风险分层，并扩大针对脂质异常的治疗手段。