维生素B9
叶酸（维生素 B9）在人类健康中的作用：综合综述
摘要
叶酸——亦称维生素 B9——是一种水溶性 B‑族维生素，对核酸合成、氨基酸代谢和甲基化反应至关重要。虽然常被视为单纯的“抗氧化剂”，其生物化学功能多样且对众多生理系统具有关键作用。本综述汇总了叶酸健康益处的最新证据，阐明缺乏的临床表现，并讨论在不同人群中补充治疗策略。
1. 引言
叶酸是天然存在于绿叶蔬菜、豆类、柑橘水果和强化食品中的化合物。其合成对应物——叶酸（folic acid）因稳定性和生物利用度高，被广泛用于补充剂和食品强化项目。国际临床化学联合会（IFCC）建议成人膳食摄入量至少为 400 µg/天的膳食叶酸等价物（DFE）。近期流行病学研究将足够的叶酸状态与降低神经管缺陷、心血管疾病、某些癌症和年龄相关认知衰退风险联系起来。
2. 维生素 B9 的生化功能
| 功能 | 机制概述 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 一碳代谢 | 叶酸存在多种还原形式（四氢叶酸，THF），在同型半胱氨酸与蛋氨酸等底物之间转运甲基。 | 调节失衡导致高同型半胱氨酸血症，是动脉粥样硬化的危险因素。 |
| DNA 合成与修复 | 5‑甲基四氢叶酸在新生嘌呤（A、G）和胸苷酸（T）的合成中提供甲基。 | 快速分裂细胞（如胎儿神经组织、造血前体）对叶酸缺乏尤为敏感。 |
| RNA 转录 | 叶酸通过生成 S‑腺苷甲硫氨酸（SAM），这一全局甲基供体，间接参与 RNA 与蛋白质的修饰。 | 异常甲基化模式可影响疾病状态下的基因表达。 |
| 氨基酸代谢 | 将同型半胱氨酸转化为蛋氨酸，从而调节产生半胱氨酸和谷胱甘肽的硫代物质途径。 | 支持抗氧化防御与解毒过程。 |
3. 足够叶酸状态的临床益处
3.1 防止神经管缺陷（NTDs）
- 证据：1990 年代的随机对照试验显示，孕前摄入 400–800 µg/天叶酸可使脊柱裂和无脑畸形降低超过 70%。
- 机制：叶酸在 DNA 合成中的作用防止胚胎早期发生染色体错误分离。
3.2 心血管健康
- **证据：**队列研究的荟萃分析显示血清叶酸与心肌梗死发生率降低之间存在剂量反应关系，尤其是在饮食摄入低的群体中。
- **机制：**降低同型半胱氨酸可减少内皮功能障碍和氧化应激。
3.3 癌症风险调节
- **证据：**前瞻性研究表明，叶酸摄入量较高的人群在结直肠癌、乳腺癌和前列腺癌方面的风险降低。然而，高剂量补充（>1 mg/天）可能增加某些癌症的复发率（例如前列腺癌）。
- **机制：**适当的叶酸可确保 DNA 甲基化与修复正常；过量则可能加速已存在肿瘤细胞的增殖。
3.4 神经精神结果
- **证据：**随机对照试验显示，联合 B 族维生素补充（包括叶酸）可轻度改善抑郁症状。
- **机制：**叶酸通过将 5‑HTP 转化为血清素来支持血清素合成；它还降低同型半胱氨酸，后者具有神经毒性。
3.5 认知衰退与痴呆
- **证据：**纵向数据表明，较高的叶酸状态与老年人认知衰退速度减慢相关。
- **机制：**叶酸可缓解甲基化缺陷和氧化损伤，这些因素与阿尔茨海默病病理有关。
4. 维生素 B9 缺乏的临床表现
| 症状 | 病理生理学 | 易感人群 |
|---|---|---|
| 巨幼细胞性（大细胞）贫血 | DNA 合成受损导致红细胞生成无效；红细胞增大并早期破裂。 | 孕妇、素食者/纯素者、老年人伴吸收不良。 |
| 同型半胱氨酸尿症 | 由于重甲基化受损，同型半胱氨酸积聚；导致血管血栓形成。 | 稀有遗传疾病（MTHFR 突变）。 |
| 神经精神症状 | 同型半胱氨酸升高和神经递质合成紊乱引起情绪障碍、疲劳、认知迟缓。 | 老年人、慢性酗酒者。 |
| 口腔溃疡与口炎 | 黏膜细胞快速更新需要叶酸；缺乏导致修复减慢。 | 化疗或放疗患者。 |
| 妊娠并发症 | DNA 合成不足阻碍神经管闭合 → 脊柱裂、无脑畸形。 | 饮食摄入低或吸收不良的女性。 |
5. 诊断评估
-
血清叶酸水平
- 正常：>10 ng/mL（10–20 µg/L）。
- 缺乏：<3 ng/mL。
-
红细胞 (RBC) 叶酸
- 反映 3–4 个月的状态；在慢性缺乏中比血清更可靠。
-
同型半胱氨酸测定
- 升高（>15 µmol/L）提示功能性叶酸或维生素 B12 缺乏。
-
甲基丙二酸 (MMA)
- 在维生素 B12 缺乏时升高，但在单独的叶酸缺乏中保持正常。
6. 治疗策略
6.1 饮食来源
- 绿叶蔬菜（菠菜、羽衣甘蓝）：200–400 µg/天。
- 豆类：300 µg/天。
- 强化谷物和面包：每份可达1400 µg。
**临床提示：**将富含叶酸的食物与维生素C搭配，可增强吸收；避免过量饮酒，因为酒精会干扰叶酸代谢。
6.2 补充
| 指示 | 剂量 | 持续时间 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 一般成人维持 | 400 µg/天 | 长期 | 除非有指征，否则避免>1000 µg/天；高剂量可能掩盖维生素B12缺乏。 |
| 备孕 / 孕早期 | 600–800 µg/天 | 至少在受孕前1个月至妊娠12周 | 在许多国家的强化政策中为强制性要求。 |
| 巨幼细胞性贫血治疗 | 5–10 mg/天（高剂量） | 2–4周直至血液学反应 | 监测CBC；若高半胱氨酸持续存在则调整剂量。 |
| 心血管风险降低 | 400–800 µg/天 | 慢性 | 评估同型半胱氨酸水平；考虑联合维生素B12和B6治疗以获得最大益处。 |
6.3 监测
- 在缺乏状态下补充4–6周后重新评估血清叶酸。
- 重复CBC以确认血液学恢复。
- 若症状持续，检查同型半胱氨酸。
7. 潜在风险与相互作用
- 掩盖维生素B12缺乏 – 高剂量叶酸可正常化贫血，但可能导致神经系统损害未得到治疗；对长期使用高剂量叶酸的患者应筛查B12。
- 癌症复发 – 对于有结直肠或乳腺癌病史的人群，保持叶酸在推荐限值（≤1 mg/天）内，并监测肿瘤标志物。
- 药物相互作用 – 抗癫痫药（如苯妥英）、甲氨蝶呤以及某些抗逆转录病毒药可增加叶酸需求；应相应调整剂量。
8. 公共卫生影响
- **食品强化：**强制在小麦面粉中添加叶酸已使许多国家神经管缺陷的发生率降低至50 %以下。
- **筛查项目：**针对孕妇和老年人进行血清叶酸低水平的有针对性筛查，可及早识别高危群体。
- **教育宣传：**强调均衡饮食中天然叶酸丰富的重要性以及产前补充的必要性。
9. 结论
维生素B9对基本细胞过程至关重要，对生殖健康、心血管完整性、肿瘤发生和神经精神功能具有深远影响。通过饮食或补充获得足够摄入可降低多种不良结果的风险，而缺乏则表现为血液学、神经系统和发育障碍。临床医生应将常规叶酸评估纳入预防保健，依据个体风险特征调整补充方案，并保持对潜在相互作用与禁忌症的警惕。
Keywords: folic acid, vitamin B9, one‑carbon metabolism, neural‑tube defects, homocysteine, cardiovascular disease, cancer prevention, neuropsychiatric disorders.